SGK anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında ödeyeceğiniz fark ücretlerini karşılar; böylece size ek fatura çıkmaz.
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından kapsama alınmayan, kapsama alındığı halde kısmen karşılanan — başka bir ifadeyle kişinin kendisi tarafından ilave ücret ödemesi yapılan — ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası'na (TSS) ilk olarak 5510 sayılı Kanun'un 98'inci maddesinde yer verilmiştir. İlgili maddede "Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir" ve "Bu kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz" şeklinde düzenleme yapılmıştır.
Daha sonra SGK'nın 2012/25 sayılı Genelgesi ile düzenlemeler yapılmış; 23 Ekim 2013 tarihli Resmî Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nin 18'inci maddesinde de konuyla ilgili düzenlemeye gidilmiştir.
Amacı nedir?
TSS'nin amacı, sosyal güvenceye sahip genel sağlık sigortalılarının SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında, SGK'nın karşıladığı tutar sonrasında kalan kısmın sigorta şirketi tarafından ödenmesi ve aradaki ücretin sigortalıya yansıtılmamasıdır.
Örneğin: özel sağlık kuruluşunun 1.000 TL talep ettiği bir tıbbi müdahalenin 500 TL'sini SGK, Sağlık Uygulama Tebliği kapsamında karşılıyorsa; kuruluş 500 TL'lik SUT fiyatını SGK'ya, 500 TL'lik fark ücretini de sigorta şirketine fatura eder. Böylelikle sigortalıya herhangi bir ek fatura çıkmaz.
Hangi ödemeleri kapsar?
TSS kapsamında aşağıdaki ödemeler sigorta poliçesine konu edilebilmektedir:
- SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller
- İlave (fark) ücret tutarları
- Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar
- Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasındaki anlaşmaya göre Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar
Kapsam ve limitler poliçeye göre değişir. Teklif alırken anlaşmalı kurum ağını ve yıllık tavan limitini karşılaştırmanız faydalı olacaktır.